瑞昌医保坚持“四制定”进行“两定”机构的稽核

文章来源:九江市人力资源和社会保障局  发布时间:2018-08-23  作者:

  今年以来,瑞昌市医保局坚持“四制定”进行“两定”机构的稽核工作,有效地遏制了造假骗保的违规行为,维护了参保人的合法权益。

  一是制定了科学完整的稽核计划。常规执行事前预警式网络监控,持续执行事中监督式外出稽核,定期执行事后稽查式实地督查。联合财务、审核等科室共同外出检查,全方面,多角度的对“两定”机构进行检查,规范“两定”机构的医保服务行为。

  二是制定了规范有效的稽核流程。坚持“一查”“四问”“六看”严把稽核关。稽核人员通过网络监查,了解“两定”机构医保行为,对可疑事件进行梳理。采取逐个询问、抽查询问、对比询问及重点询问对可疑事件进行实地稽核,了解实际情况,摸清事实真相,将违规行为从海量事件中抽丝剥茧出来。看病人、看医嘱、看病历、看收费、看录入、看报销,从细节出发,对事件可能违规的环节进行逐一排查,将违规行为杀死在萌芽中。

  三是制定了公开透明的稽核行动。坚持定期发布稽核内容,对近期频繁出现的违规行为进行稽核。公开透明执法,定期通报“两定”机构违规行为。

  四是制定了执法从严的追责制度。实行书面通报制度,对发现有弄虚作假、瞒报的外伤住院的,情节稍轻的对当事人及伪造住院的主治医师及定点医疗机构进行教育并给予口头警告,情节严重的将予以追究法律责任,并上报九江市局。

  (瑞昌医保局 柯炜)